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医保信息迈向统一时代

核心提示: 近日,国家医保局发布《医疗保障标准化工作指导意见》,随后召开医保信息化和标准化建设座谈会暨媒体见面会,通报相关工作进展。国家医保局相关负责人表示,该项工作以制定全国统一医保信息业务标准为突破口,将医疗保障编……

近日,国家医保局发布《医疗保障标准化工作指导意见》,随后召开医保信息化和标准化建设座谈会暨媒体见面会,通报相关工作进展。国家医保局相关负责人表示,该项工作以制定全国统一医保信息业务标准为突破口,将医疗保障编码标准统一为医保信息交换的通用语言,形成自上而下、统一规范的医保信息业务编码体系,同时推进智能医保、数据医保建设,让群众少跑腿,让信息多走路。

确保数据高速畅通运行

当参保人员在医疗机构就医时,医保疾病诊断与手术操作、药品及医用耗材使用、医疗服务项目等数据便开始产生。

“以医疗服务项目编码为例,调研发现,全国有24个省份内部是统一的。”医疗服务项目编码标准课题负责人、浙江大学公共卫生学院何文炯教授表示,24个省份当中,20个省份用的《全国医疗服务价格项目规范(试行2001年版)》,“由于各省份编码不同,信息不能识别,仅跨省异地就医即时结算一项,就给医保监管带来了难题”。

对于当前的医保信息现状,国家医保局分析“存在医保数据不互认、医保系统分割、孤岛现象突出等问题”。国家医保局副局长施子海表示,推动医保信息生态完善,提升医保治理现代化水平,需要加强医保信息化建设,通过编码标准、系统架构、数据规范等方面的统一,做到数据按照统一标准和规则在互联互通的信息高速路上畅通运行。

据介绍,统一编码标准就是各地要落实国家统一制定的15项信息业务编码标准,并通过动态维护逐步实现医保业务标准的全国统一,形成“通用语言”。统一系统架构,就是各地按照国家建立的基础信息管理系统,为省级信息系统提供数据支撑,推动各项业务在一个框架下衔接、数据信息在一个平台上共享。统一数据规范,就是各地要按照国家即将出台的医保业务数据格式,将业务数据定义成标准格式,形成统一的存储结构和识别方式。

推广数据编码中的“普通话”

今年1月,国家医保局印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》,确定了全国医保信息化建设“一二三四”的工作目标,即建设一套全国统一的医保信息系统,搭建国家和省级两级医保信息平台,提高全国医保标准化、智能化、信息化水平,确定公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类业务子系统,由此推动形成医保信息化“一盘棋”格局。

在医保信息化和标准化建设中,代码标准是最根本、最核心的内容。国家医保局明确,要推广数据编码中的“普通话”,让全国的医保数据互认。去年,国家医保局确定了包括疾病诊断与手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等在内的15项业务标准,并开展研究。

去年8月,为尽快统一疾病诊断与手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目4项核心医保信息业务编码标准,国家医保局采取课题研究的方式,委托中国社会保障学会牵头,北京大学、复旦大学、浙江大学、中国药科大学开展集体研究攻关。目前,规则制定、数据库建设和动态维护窗口搭建工作已完成,“医保业务编码标准动态维护”窗口在国家医保局网站上线试运行。

“医保结算清单等其他11项编码标准正在征求各地的意见建议。”国家医保局规财法规司副司长刘娟表示,到2020年,在全国统一医疗保障信息系统建设基础上,将逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准落地使用。

促医疗行为规范化

“医疗服务项目的分类与代码,如果大面积重新设计,难度很大,所以我们坚持最小改造的原则。”何文炯表示,第一是不改变各地现行医疗服务项目的数量,第二是不改变各地现行医疗服务项目的内涵,第三是不改变各地的收费政策,“由此形成了一个统一的编码规则,能够异地互认,便于异地就医的费用结算”。

一位医院管理人士也表示,统一的、标准化的医保信息系统有利于实现医保信息动态管理,减少重复建设和维护费用。这位人士透露,其所在医院的信息系统标准不同,“批量化导入的项目只能手工录入,由此产生的成本巨大,多的一年达几百万元”。

此外,业界普遍认为,医保信息迈向统一,有助于促进医疗行为规范化。“比如,现行耗材注册批件中规格、型号、种类繁多,数量庞大,甚至同一个批件下有几万个品规,难以进行有效管理,甚至为虚高定价、浪费医保基金留出了巨大的空间。”医用耗材编码标准课题负责人、复旦大学社会发展与公共政策学院教授梁鸿表示,“为了对耗材进行科学、统一管理,课题组引入国家药监部门耗材通用名管理理念,形成了216个医保通用名,并根据专家的广泛共识,形成了9011个分类标准”。中国社会保障学会副秘书长严娟表示,不同名称但同类的产品分到一组之后,就可以对产品进行比对,促进医用耗材的规范使用。

国家医保局展望,全国医保信息互通、数据互认,将为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品、耗材招标采购、基金监管等政策制定提供决策支撑,有力提升医保业务运行质量和决策管理水平,发挥标准化在医保管理中的支撑和引领作用。

短评

以信息化推动医保彰显成效

我国已经基本实现基本医保全民覆盖,然而医保信息碎片化的状态仍然存在。由于缺乏全国层面的统一编码标准,大量的医保信息“沉淀”在了各个统筹地区,形成了事实上的资源浪费。这种状态,既给医保统筹层次提升、跨省异地就医结算、基金监管等工作带来难题,也制约了医保大数法则效应的进一步发挥。

医保信息化和标准化建设是推动医保高质量发展、提升参保人员获得感的基础工程,通过国家顶层设计,统一医保核心业务的基础数据编码标准,将改变各地标准不一致、数据不共享的现状,实现全国数据互认,提升医保治理的现代化水平。在此基础上,医保管理的成效将得到进一步彰显:统一药品、医疗耗材编码标准,有助于实现全国药械招标采购价格的透明化,挤出药械价格水分;统一医保疾病诊断与手术操作编码标准,有利于促进支付方式改革,促进医保基金的可持续发展;统一医疗服务项目和基础数据编码标准,将推进全国医疗服务项目的统一管理,为异地就医、基金监管铺平道路,也为医保管理决策提供科学的大数据支撑。

医保信息化和标准化建设是专业抽象的,更是具体实在的。在新时代,大数据、云计算、移动互联网等技术正渗透进老百姓生活的方方面面,重塑医疗服务的流程和模式。医保管理工作也亟待适应时代发展需求,通过信息化和标准化建设,进一步提升服务水平,加速推动医疗健康服务业发展,增强参保人员获得感。(叶龙杰)

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